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최근 보건복지부와 국민건강보험공단은 개인별 본인부담상한액 확정에 따라 상한액 초과금 지급 절차를 시작했다고 발표했습니다. 국민건강보험공단은 지급 대상자에게 안내문을 발송할 예정이며, 안내문을 받으면 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 통해 초과금 지급을 신청할 수 있는데요.
아마 본인부담상한액과 관련하여 생소하신 분들 많으실 텐데요. 오늘은 본인부담상한액이 무엇인지, 조회 방법과 환급금 신청하는 방법에 대해 자세하게 살펴보도록 하겠습니다. 끝까지 집중해서 읽어보시기 바랍니다.
본인부담액상한제
본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담 하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외입니다.
본인부담상한액
본인부담상한액은 개인 소득에 따라 다릅니다. 2022년의 경우 가장 소득이 낮은 1분위는 83만 원, 소득이 높은 10분위는 598만 원입니다.
지난해 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 사람은 모두 186만 8천545명으로, 이들에게 총 2조 4천708억 원이 지급됩니다. 1인당 평균 132만 원입니다.
작년 본인부담상한제 적용 대상자는 2021년 대비 6.8%, 지급액은 3.6% 증가했습니다. 전체 대상자의 85%는 소득하위 50% 이하이며, 전체의 53.7%는 65세 이상입니다.
의료비 환급금 조회
산정 방법
<계산식>
해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 x (1 + 전국소비자물가변동률) 계산식을 통해서 확인합니다.
* 전국소비자물가변동률 : 통계청 자료에 따라서 매년 다르게 적용됩니다.
전국소비자물가변동률은 통계법에 따라서 매년 고지되는 전전 연도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용합니다. 단, 전국 소비자물가변동률이 100분의 5가 넘어가는 경우에는 100분의 5를 적용하게 됩니다.
해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우 1만 원 미만의 금액은 버립니다.
적용 기간
본인부담상한액 적용기간은 진료일을 기준으로 매년 초 1월 1일부터 12월 31일까지 적용하게 됩니다.
또한 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
적용 방법
<사전급여>
- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만 원(2022년 598만 원)을 넘는 경우 환자는 780만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
* 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
<사후급여>
- 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
신청 방법
- 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.
단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
- 본인부담상한제 세부 신청 방법은 다음과 같습니다.
① 국민건강보험 홈페이지에서 "환급금 조회/신청"을 선택합니다.
② 인증서로 본인 인증을 합니다. 공동인증서 또는 금융인증서를 통해 별도의 회원가입 없이 이용할 수 있습니다.
③ 환급금(지원금)을 확인합니다. 신청가능한 금액이 있어야 신청이 가능합니다. 미지급 환급금이 조회된 경우 환급신청을 하면 본인 예금계좌에 입금이 됩니다.
④ 환급금을 확인하고 "신청하기"를 클릭합니다. 본인부담환급금 대리인 신청은 타 환급금과 같이 신청이 안됩니다.
또한, 고객센터 1577-1000에 연락하여 계좌번호를 확인하고 우편, 팩스, 지사를 방문하여 지급신청서를 제출할 수도 있습니다. 자세한 정보는 국민건강보험 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다.
추가적으로 본인부담상한제 환급금 신청 후, 접수일로부터 7일 이내에 신청 계좌로 입금됩니다.
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